青岛航空未对机场牵引车驾驶员培训青岛航空《航空器勤务保障流程》中关于牵引车驾驶员的相关规定。

　　青岛航空：

　　1月24日清晨，B-30FG飞机在指定机位完成了检验工作后，由机务职员护送拖移至另一个机位，飞机转移过程中，发生该起不安全事故。

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　　- 应优化机坪运行管控方案，牵头驻场有关单位针对推拖航空器等开展风险治理，加强从业职员安全培训，进步相关职员业务能力及风险意识，消除安全隐患。

　　- 应加强对维修及勤务工作风险治理，开展SMS分析，重新梳理危险源数据库，制定有效管控措施并落实到位;完善应急预案治理及预案演练，增强维修职员风险意识，进步应急处置能力。

　　- 应进一步梳理、完善外委项目治理程序，加强对外委单位的培训和安全监视治理工作，确保安全主体责任的有效落实。

　　针对调查中发现的题目，调查组对青岛航空、青岛胶东机场提出了安全建议。

　　牵引车司机固然向指挥员询问了对讲机和声光报警装置的情况，但在没有对讲机和未使用声光报警装置的情况下仍实施拖机作业。

事件回顾

　　调查报告结论显示，2022年1月24日，青岛航空A320客机（B-30FG）完成A检工作由维修机坪拖向客货运机坪作业过程中，拖机指挥员未按规定携带对讲机，海运费，耳机线被牵引车轧中断后未能有效及时指挥停止拖行，在整理耳机线过程中随身携带的《牵引飞机检查单》散落掉地，蹲下拾取检查单时处于背对主轮状态，情景意识不足，被飞机右内侧主轮碾轧。

　　据央视新闻，涉事飞机编号为B-30FG，机型为空客A320neo，最后一次执行民航航班任务是在1月23日，当天23点34分完成长春—青岛的飞行任务后，落地青岛胶东国际机场进行维护。

　　调查报告对事故进行了具体分析。在生产预备阶段，指挥员负责前往工具库房领取拖飞机工具，只领取了接机工具箱。指挥员实际未领取对讲机，无法满足拖机作业的工具设备要求。指挥员未借用对讲机，未取用声光报警器，生产预备不充分，导致在发生突发状况时，无法与牵引车司机进行便捷、及时、有效的联络。

　　调查指出，青岛航空《牵引飞机检查单》中有使用专用对讲机项目。调查组对青岛航空2021年12月1日2022 年 1月23日牵引飞机作业工具借用情况进行抽查，借用记录显示牵引飞机作业未正常借用对讲机的次数占比为8.2% 。

　　在该次拖机作业过程中，指挥员、监护员、机上职员和牵引车驾驶员均未按照公司要求携带对讲机，缺少在紧急情况下必要的联络方式。

　　由于未与牵引车司机建立及时有效的联络，也未能采取有效措施指挥停止拖机作业，指挥员在行进中整理耳机线，中间还有间中断性小跑，增加了随身携带的检查单掉落的可能性。06:23:57，在三张检查单散落在地面后，指挥员立即弯腰捡拾，受冬季着装和夜间作业环境影响，戴着手套捡拾检查单的难度增加；此时指挥员背对飞机主轮单膝跪地姿势拾取检查单，正处于飞机右主轮移动路径上，情景意识不足，未能发觉飞机移动所带来的风险，终极被右侧主轮碾轧。

　　由于飞机发动机和机身的遮挡，指挥员弯腰捡拾检查单时处在两名翼尖监护员的视线盲区内，错失了相互提醒进行应急规避的机会。根据笔录，飞机右侧监护员观察到指挥员有弯腰动作，后因行进过程中发动机挡住视线，未能确定为异常情况并告警。

　　2022年1月26日，青岛航空发布声明：“1月24日早晨，公司一名机务工作职员在胶东机场执行空机拖离维修机坪任务时发生意外，现场职员第一时间呼唤急救并报警，经紧急抢救无效后，该名同事不幸离世。对此，公司表示沉痛哀悼。事件发生后，青岛航空立即启动应急响应机制，第一时间上报相关主管部分，并成立专门工作组，目前公司正全力做好家属关爱工作，积极妥善进行善后处理工作。民航监管部分正对此事件展开调查。”

　　中国民用航空安全信息系统网站发布了《2022年1月24日青岛航A320B-30FG号机青岛机场地面拖行过程中碾压机务职员事故调查报告》。

安全建议

　　2022年1月24日上午，山东青岛胶东国际机场内发生一起事故：一架由青岛航空治理并使用的空中客车A320飞机在机场内拖移时，将一名随同飞机移动的机务工程职员碾压，造成该职员死亡。